18 de mayo de 2016

Una querella sometida el pasado 11 de mayo por la Asociación de Laboratorios Clínicos (ALC) de Puerto Rico contra las aseguradoras PMC, MMM y el MSO of Puerto Rico –corporación hermana de MMM que se encarga de administrar las redes de proveedores- se mantiene en un limbo administrativo al no haber recibido atención alguna por parte de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), denunció el presidente del organismo, José R. Sánchez Zayas.

Según indica la querella en poder de NotiCel, el 30 de marzo de 2016 MSO de Puerto Rico remitió a los laboratorios clínicos privados una circular con vigencia el 1 de mayo de 2016 que tendría un efecto adverso sobre el “MSO Provider Service Agreement” (acuerdo para el servicio de proveedores).

Entre los cambios que anunció la circular se encontraba un ajuste tarifario de un gran número de pruebas de análisis clínicos que realizan los laboratorios, y a quienes MSO catalogó como pruebas de los laboratorios clínicos de referencia, cuando muchas de estas también las realizan los laboratorios clínicos en sus instalaciones.

 

El argumento de la querella sometida por la ALC se basa en que MSO, en violación a su contrato con los laboratorios clínicos y socios, negoció tarifas con los laboratorios de referencia y las hizo extensivas de manera unilateral a todos los laboratorios clínicos asociados, sin haber negociado con los últimos.

Además, la ALC señala que la circular enmienda el contrato entre las aseguradoras, los MSO y los laboratorios clínicos en lo relacionado al pago y reembolso por servicios en violación a la ley de pago puntual, al igual que los términos y condiciones en cuanto a qué constituyen análisis clínicos y qué se consideran pruebas de referencia. Dichas tarifas cambian sustancialmente la remuneración que reciben los laboratorios de parte de las aseguradoras, que contratan a MSO para que administre su red de proveedores.

“Redujeron las tarifas hasta un 51%. Esto quiere decir que los laboratorios estarán subsidiando a la aseguradora, pagando menos de lo que en realidad cuesta el servicio, eso sería desastroso para nosotros”, explicó Sánchez Zayas.

“Lo que está haciendo el MSO es obligar a usar tres laboratorios de referencia con quienes ellos iniciaron negocios con una tarifa reducida. O sea, si te haces una prueba en tu laboratorio de preferencia (que no sea uno de esos tres) le pagarán un 51% menos a ese laboratorio”, añadió.

La posición de la ALC es que la OCS debe dejar sin vigencia inmediatamente la circular y declarar ilegal tal acción con el propósito de mantener las tarifas vigentes a la fecha de emisión de la circular y que provea cualquier otro remedio procedente en derecho. La ALC solicitó además que se anule la enmienda al contrato en vigencia por parte del MSO dadas las presuntas “presiones indebidas ejercidas por sus representantes a los laboratorios bajo amenaza de dejarlos fuera de la red de proveedores o cancelarles el contrato vigente".

Aunque Sánchez Zayas admitió que la actual comisionada de seguros, Ángela Weyne Roig, no le ha indicado directamente a la ALC el mismo argumento que dio a CoopLab sobre la falta de injerencia de su oficina en el pleito, este señaló que en la sentencia del 12 de agosto de 2014 del caso OCS vs. MMM Healthcare y PMC Medicare Choice, el Tribunal de Apelaciones ordenó el cese y desista de poner en vigor  los contratos otorgados y negociados contrario a lo estipulado al Código de Seguros de Puerto Rico.

“En el 2012 tuvimos exactamente la misma situación con MMM y el MSO, pero en virtud del Código de Seguros de Puerto Rico, la OCS falló a favor de nosotros y revirtió tarifas y anuló los contratos. La comisionada Weyne no se ha atrevido a decirnos a nosotros que no tiene injerencia sobre este asunto como lo hizo con la Cooperativa de Laboratorios porque sabe que ya hay precedentes de que esa práctica es contra la ley y que su oficina sí puede intervenir”, explicó a la vez que recordó que Weyne Roig fue vicepresidenta de MSO de Puerto Rico antes de ejercer su función como Comisionada de Seguros.

Un dato interesante señalado por Sánchez Zayas, y que demuestra otro posible conflicto de interés en el negocio de la salud en Puerto Rico, es la doble función del licenciado Orlando González quien preside a MMM y PMC mientras que también es miembro de la Junta de Directores de MSO Puerto Rico.

Aunque los MSO no son aseguradoras ni organizaciones de salud, tanto el Comisionado de Seguros y la Administración de Seguros de Salud (ASES) le requieren a través de sus leyes, reglamentos y contratos que las aseguradoras se hagan responsables del cumplimiento por terceros, como los MSO, con dichas leyes, reglamentos y los términos de los contratos, como los que establece el plan de salud del gobierno y la ley de pago puntual.

El Presidente de la ALC recalcó que por la responsabilidad fiduciaria que tienen estas aseguradoras sobre las actuaciones de los MSO, la OCS tiene jurisdicción para atender esta querella debido a que la circular enviada “violenta las disposiciones de la Ley 104 y su regla 73”.