2 de febrero de 2022

AP

La Ley Sin Sorpresas impide que, en muchos casos, los médicos u hospitales facturen a los pacientes asegurados tarifas más altas porque los proveedores de atención médica no están en la red de cobertura de su aseguradora.

La ley no eliminará las sorpresas en la facturación. Pero se espera que alivie las preocupaciones, especialmente en casos de emergencia en los que los pacientes no tienen tiempo de elegir un médico de la red. Un análisis más detallado de la ley:

¿CÓMO SE PROTEGE A LOS PACIENTES?

Las aseguradoras forman redes de médicos y hospitales que se comprometen a prestar asistencia a cambio de una tarifa reducida negociada con la aseguradora.

Los proveedores que no pertenecen a esas redes suelen facturar a los pacientes la diferencia entre lo que cobran y lo que cubre la aseguradora. Las aseguradoras también pueden cubrir una parte menor de la factura restante después de que el paciente pague un descuento, que es la cantidad que se paga por la atención antes de que comience la mayor parte de la cobertura.

En algunos casos, los pacientes pueden recibir la factura completa si la aseguradora no cubre nada fuera de su red.

La nueva ley pone fin a estas sorpresas de facturación en la mayoría de las atenciones de urgencia, ya que básicamente exige que los pacientes reciban la cobertura dentro de la red sin que el proveedor les facture nada adicional.

También ofrece protección en la atención que no es de emergencia cuando las personas son tratadas en hospitales de la red por un proveedor fuera de la misma. Esto puede incluir radiología, análisis de laboratorio o atención de un anestesista.

La ley también protege contra las facturas fuera de la red de las ambulancias aéreas, pero no de las terrestres.

Muchos estados ya regulan las facturas médicas sorpresa. La ley federal complementa esas medidas.

¿QUÉ OTRAS PROTECCIONES SE OFRECEN?

La Ley Sin Sorpresas refuerza la protección contra el rechazo de las reclamaciones de las aseguradoras en las visitas de urgencia.

Los servicios de urgencias son lugares caros, y las aseguradoras han intentado limitar su uso a las urgencias que ponen en peligro la vida.

Han denegado la cobertura si consideran que las visitas de los pacientes no son emergencias. A los médicos les preocupa que esta práctica disuada a los pacientes de buscar atención sanitaria cuando la necesiten.

La normativa que sustenta la nueva ley señala que las aseguradoras no pueden denegar una reclamación basándose únicamente en el diagnóstico de un médico. También deben tener en cuenta los síntomas que tenían los pacientes cuando llegaron.

Eso significa que las aseguradoras no deben denegar una reclamación a un paciente que acudió a urgencias pensando que estaba sufriendo un infarto, pero al final se le diagnosticó una quemadura cardíaca.

¿SE PUEDE RENUNCIAR A ESTA PROTECCIÓN?

En algunos casos que no son urgencias, un médico ajeno a la red puede pedir al paciente que renuncie a la protección de la ley. A cambio, le proporcionarán una estimación de lo que costará la atención.

Esas estimaciones también están disponibles para los pacientes no asegurados.

Los pacientes tienen que firmar esta renuncia antes de la atención. Si la factura final es al menos 400 dólares superior a la estimación, los pacientes disponen de un plazo de unos cuatro meses para reclamar el importe.

Si alguien rechaza la renuncia, el médico puede negarse a atenderle.

Eso podría obligar a la gente a elegir entre el médico o el hospital cuando solo uno está en la red.

"Esta ley no significa que (los pacientes) puedan sentarse... y no comprometerse cuando se trata de dónde reciben su atención médica", dijo Emily Bremer, una corredora de seguros del área de San Luis.

¿CÓMO PUEDEN LOS PACIENTES SEGUIR SORPRENDIÉNDOSE?

Muchas personas no entienden su seguro y cuánto cubre. Eso podría dar lugar a sorpresas desagradables.

"Esto no va a proteger necesariamente a la gente de las grandes facturas, pero sí de las facturas no descontadas", dijo Karen Pollitz, miembro senior de la Kaiser Family Foundation, que estudia temas de atención sanitaria.

Los compradores suelen centrarse en la prima, o el costo de la cobertura, cuando eligen un plan y pueden no prestar mucha atención a los gastos de bolsillo, como los deducible. Un deducible elevado puede suponer una factura de varios miles de dólares.

"Quizá ahora más consumidores entiendan las limitaciones de su seguro", afirma Laura Wooster, vicepresidenta del Colegio Americano de Médicos de Urgencias.

¿Y SI AÚN ASÍ TE SORPRENDEN?

La ley exige que los proveedores de atención médica den a los pacientes un aviso de a quién deben dirigirse si tienen dudas sobre una factura.

Los pacientes también pueden ponerse en contacto con su aseguradora o con el empleador que administra la cobertura.

Pollitz recomienda comparar cualquier factura con la explicación de las prestaciones enviada por la aseguradora. Eso debería dar a los pacientes una idea de si la factura se ha procesado correctamente.

En ella se mostrará el costo no descontado de la atención, los cargos que permite la aseguradora y lo que se puede deber.

Muchos estados ofrecen programas de asistencia al consumidor que pueden ayudar a las personas a resolver la confusión en la facturación o a averiguar cómo impugnar un cargo.

El gobierno federal dispone de un sitio web en el que se pueden presentar quejas y tiene un número de teléfono gratuito para el "Servicio de Ayuda sin Sorpresas", el 800-985-3059.