23 de diciembre de 2010

El Nuevo Herald

Una estafa hizo que el Medicare pagara casi 10 veces más unidades de un medicamento inhalado de las que existían en el sur de la Florida, lo que le ha costado al contribuyente millones de dólares, según una investigación federal dada a conocer el miércoles.

El fraude, que se prolongó 18 meses, es el más reciente que se descubre en Miami y sus alrededores, que son el centro nacional del fraude al Medicare.

Según los investigadores, el Medicare pagó 7 millones de unidades de arformoterol, a pesar de que el fabricante y los tres distribuidores vendieron sólo 750,000 unidades en el área en el 2008 y la primera mitad del 2009.

La droga se usa para combatir la bronquitis crónica y el enfisema, y las ventas legítimas a los pacientes deberían haber costado alrededor de $3.7 millones durante ese período.

En vez de esta cantidad, a los proveedores del sur de la Florida se les pagaron $34 millones, según el informe de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos, obtenido por The Associated Press. Esta cantidad es más de la mitad de los $62 millones pagados por el medicamento, aunque el Medicare sólo suele pagar una porción de los costos.

Miami es responsable de unos $3,000 millones del fraude nacional al Medicare, que se calcula entre $60,000 millones y $90,000 millones al año. El fraude con el arformoterol se descubrió después que las autoridades trataron de tomar medidas severas en el caso de otro medicamento inhalado, e ilustra un problema que abruma a los investigadores.

Cuando las autoridades descubren un fraude los delincuentes ya se han pasado a otro sector, como cuando dejaron las estafas en la venta de equipos médicos y medicamentos contra el VIH y comenzaron a incursionar en el fraude de terapia física y la atención médica a domicilio.

El Centro de Servicios al Medicare y el Medicaid (CMS) desarrolló en el 2008 un sistema que identificaba los casos en que las reclamaciones de pago por otro medicamento de inhalación --budesonide-- excedían el máximo que un médico podía recetar. Las ventas bajaron cerca de 50 por ciento en los seis meses siguientes.

Los proveedores fraudulentos se dieron cuenta rápidamente de que no podrían sacarle mucho dinero a ese medicamento y comenzaron a cobrarle al Medicare por el arformoterol en sumas que excedían las cantidades disponibles.

Durante décadas el Medicare pagaba primero y verificaba las reclamaciones después. Este método se convirtió en un estímulo para los estafadores porque les daba 90 días para cobrar el dinero y desaparecer.

En algunos casos los intentos del gobierno por reducir el fraude sólo han servido para alertar a los estafadores. En algunos casos, envían cartas a los proveedores para dejarles saber que se les ha pagado en exceso, lo que según los expertos sólo sirve para alertar a los estafadores de que las autoridades los investigan. Esto permite a los delincuentes desaparecer con sus ganancias ilícitas o reaparecer bajo otro nombre y con otro plan.

``Estamos mejorando los instrumentos y la tecnología que tenemos para anticiparnos a los delincuentes e identificar a tiempo sus patrones de comportamiento, en lugar de esperar a que se haga un pago fraudulento para después investigarlo y tratar de recuperar los fondos', dijo Peter Budetti, subadministrador de CMS.

Gracias a la Ley Affordable Care Act, la entidad pronto podrá examinar las cuentas enviadas al Medicare casi en tiempo real. También se han implementado métodos de revisión más estrictos, como verificaciones más amplias de los antecedentes de los proveedores aprobados por el Medicare. La agencia recibe unas 18,000 solicitudes diarias de candidatos a proveedor del Medicare. Ahora la entidad puede imponer una moratoria a las nuevas solicitudes en segmentos como la terapia física si las autoridades notan alguna señal de actividad fraudulenta.

El Departamento de Justicia ha perseguido a los delincuentes, estableciendo fuerzas especializas en Miami, Houston, Los Angeles y otros puntos clave, donde se han presentado más de 720 encausamientos. Pero las autoridades advierten desde hace mucho que la única manera de erradicar el problema es eliminar pagos sin verificación.

El informe del inspector general recomienda que las autoridades del Medicare hagan más estrictos los procedimientos para la revisión de pagos para concentrarse en la prevención, como visitas a proveedores cuestionables.

Los funcionarios del Medicare aceptaron verificar a los proveedores problemáticos y dieron detalles sobre las medidas que pensaban tomar.