27 de agosto de 2006

JOHN DORSCHNER
The Miami Herald

Con 81 años, no estaba como para dar batallas. Tenía el brazo derecho enyesado, y el codo izquierdo en un cabestrillo. Pero cuando el Medicare pagó otra serie de cobros fraudulentos a su nombre, Muriel Sherman, de Tamarac, decidió que tenía que pelear.

'Esto es absolutamente ridículo', dijo tras recibir un aviso de que el Medicare le había pagado más de $24,000 por costosas terapias de infusión a una clínica de Doral a la que ella nunca había ido.

Ella sabe que los problemas de fraude contra el Medicare existen hace mucho. Se ha quejado antes y no ha ocurrido nada. Un oficial del FBI dice que en el sur de la Florida de pierden más de $1,000 millones del fisco por fraudes médicos.

La Fiscalía federal de Miami ha aumentado los encausamientos, y el Medicare insiste en que está haciendo más por impedir que siga fluyendo el dinero a manos de los delincuentes, diciendo que interceptó reclamaciones indebidas por más de $2,000 millones en la Florida sólo en terapias de infusión.

'El sistema funciona, dados los limitados recursos', dijo Jean Stone, funcionario del Medicare que ha investigado el fraude en el sur de la Florida.

Aun así, se paga un enorme número de cobros fraudulentos, y los ancianos como Sherman se quejan de que aparentemente a nadie le importa. Sherman empezó a llamar al Medicare tras de haber recibido informes de la propia agencia y de su seguro secundario, United American, de que Group Service and Associates de Doral dijo que ella visitó esa clínica tres veces a la semana por tres meses, para recibir caras inyecciones.

Sabiendo que llamar al Medicare aparentemente no daría resultado, Muriel llamó a la policía y al FBI. Cuando ellos no hicieron nada, indicó que quería ir personalmente a la clínica y confrontar a los empleados. Le advirtieron que no lo hiciera. Llamó al Miami Herald y dijo que iría a la clínica, y un reportero le respondió que dejara eso a la policía.

'La policía no hace nada. Nadie hace nada', respondió Muriel, que incluso había hecho averiguaciones y sabía cuáles eran los horarios de la clínica. Entonces invitó al reportero a ir con ella.

Un martes poco antes de mediodía, Muriel y su esposo Bill fueron a la clínica, en un pequeño centro comercial cerca de la Avenida 87 del NW. Adentro había un salón de espera, con sus sillas. En la puerta el nombre que figuraba como director médico era Ricardo L. Burgos, M.D.

La puerta estaba cerrada y Muriel tocó el timbre, pero nadie respondió. Un empleado de mantenimiento dijo que alguien trabajaba en la clínica, pero que nunca vio a ningún paciente entrar o salir.

Cuando The Miami Herald llamó a Group Service, nadie contestó el teléfono. En la oficina se dejó una carta, pero tampoco hubo respuesta. Un reportero llamó a media docena de números telefónicos atribuidos a Burgos, pero todos estaban desconectados o no respondieron.

Los Sherman se dirigieron entonces al FBI en North Miami Beach y pidieron hablar con un agente. Sherman presionó fuerte y dijo que también había hablado con The Miami Herald. Dos 'jóvenes y agradables mujeres agentes' la escucharon durante una hora.

Le revelaron que las facturas de caros medicamentos de infusión --entre $500 y $2,000 la inyección-- indicaban que ella había sido atrapada en el fraude al Medicare más caro y más común en el sur de la Florida: terapia de infusión para personas con VIH/sida.

'¿Se imagina? Llevo casada 57 años, y sólo he estado con un hombre. Cuando tuvo que ser operado, le hicieron pruebas y no tenía sida', dijo Muriel.

La terapia de infusión --que según los médicos actualmente hace falta muy rara vez como parte del tratamiento contra el sida-- se ha convertido en un gran negocio. Según la oficina del Gobernador, el Medicare pagó más de $1,000 millones en el 2004 para tratamientos de infusión en la Florida.

El informe del Gobernador, que apareció en un documento del Senado estatal la pasada primavera, dijo que la Florida tiene menos casos de VIH/sida que California y Nueva York, pero los proveedores en la Florida presentaron tres veces más cuentas por casos de VIH/sida que que las reclamaciones hechas en California, y cinco veces más que en Nueva York.

Funcionarios del Medicare dicen que trabajan intensamente para resolver el problema. En el 2005, se presentaron facturas por $3,180 millones en terapia de infusión en la Florida, y sólo se pagaron $916 millones.

En el caso de Muriel Sherman, el Medicare pagó $24,000, mientras rechazó $60,000 en reclamaciones de Group Service and Associates.

Malcolm Sparrow, profesor de Harvard y autor del libro License to Steal: How Fraud Bleeds America's Health Care System, coincidió en que algo anda fundamentalmente mal. 'El simple sentido común cuestiona todo este asunto'. Sparrow considera el caso de Sherman como un ejemplo clásico del problema principal: las computadoras del Medicare tienden a estudiar cada problema individual. ``No hay fiscalización de alto nivel'.