7 de diciembre de 2011

El Nuevo Dia

La sobreutilización de salas de emergencias, hospitalizaciones y servicios de farmacia provocó que el Gobierno impusiera deducibles más altos a los usuarios de Mi Salud, algunos de los cuales reflejan incrementos de hasta un 700 por ciento.

Estos copagos responden, además, a cambios que se cocinan en el Programa de Medicaid desde hace tres años.

Básicamente, dos leyes federales (el Deficit Reduction Act, 2005 y el Tax Relief and Health Care Act, 2006) abrieron paso a que los estados y territorios de los Estados Unidos pudieran imponer deducibles sobre algunos beneficios de Medicaid.

A nivel local, recientemente es que se está notando el efecto de estos cambios. Esta semana el Gobierno reconoció que la implantación de los copagos en la compra de medicamentos y el uso de salas de emergencia entre los beneficiarios de Mi Salud responde a requisitos del Gobierno federal ante el uso inadecuado de ciertos servicios en diversos estados, incluyendo a Puerto Rico.

Varían los deducibles

"Los deducibles se establecieron según el nivel de indigencia que certifica Medicaid", sostuvo Frank Díaz Ginés, director de la Administración de Seguros de Salud (ASES).

Según explicó, bajo el Programa Medicaid que aplica en Puerto Rico hay dos clasificaciones. Una de estas es la de población federal -que incluye a 900,000 personas- que cobija a aquellos con ingresos mensuales de 0 a $400. La otra es la población estatal, que abarca unas 600,000 personas cuyos ingresos mensuales están por debajo de los $800. Estas dos poblaciones componen los 1.5 millones de beneficiarios de Mi Salud.

A tono con los cambios promulgados por Medicaid, en los medicamentos, por ejemplo, la población federal pagará $1 por cada medicina genérica o bioequivalente. Si el fármaco es de marca u original, el deducible será de $3.

Mientras tanto, para la población estatal de Medicaid, los copagos de las medicinas genéricas o bioequivalentes son de $1, $2, $3 y $5 (por medicina), acorde a los ingresos y nivel de elegibilidad del asegurado. Para esta población, los deducibles de los medicamentos de marca u originales son de $3, $4, $5 y $7, igualmente, acorde al nivel de elegibilidad del beneficiario.

Según Díaz Ginés, hay dos razones que aparentan explicar el aumento en el uso de los servicios de farmacia.

Una de estas es que, por primera vez, los pacientes con condiciones crónicas no tienen que regresar a sus médicos por nuevos referidos para repetir sus recetas, porque las tienen ya certificadas por el año.

"Por otro lado hemos visto casos donde pacientes han abusado de los servicios, como, por ejemplo, un asegurado que recibió 316 recetas al año y otro que obtuvo 40 recetas en un mes", dijo Díaz Ginés.

sin copagos

El Programa de Medicaid establece que no se podrán imponer copagos a ciertos servicios, como las emergencias, la planificación familiar, los servicios relacionados a un embarazo o servicios preventivos para menores de 21 años. Tampoco se podrán imponer deducibles a personas que padezcan de una enfermedad terminal y a individuos que estén institucionalizados.

Sin embargo, el Programa Medicaid permite que se impongan copagos a asegurados que utilicen los servicios de sala de emergencia sin tener una emergencia real, según lo determine el hospital.

Además, el deducible aplicaría a personas que hayan acudido a una sala de emergencia en lugar de recurrir a otro tipo de servicio de salud que tenía dis ponible, a menor costo.

Así mismo, indicó que también implantaron copagos por las hospitalizaciones para los beneficiarios de Mi Salud.

"Hay personas que no van a pagar nada, pero otros pagarían hasta $20", comentó Díaz Ginés, sobre el deducible que se les impondría a los asegurados por una hospitalización.

Para la población estatal de Medicaid, por ejemplo, los deducibles de hospitalización varían de $3, $5, $6 y $20.

Según el funcionario, estudios realizados en Puerto Rico revelan que la población de Mi Salud visita las salas de emergencia un 40% más que cualquier otra jurisdicción de los Estados Unidos, con un promedio que sobrepasa las mil visitas por cada mil habitantes.

De sorpresa

Aunque Díaz Ginés comentó que el Gobierno había anticipado que haría cambios en los copagos de medicinas y los servicios de sala de emergencias, la situación aparenta haber tomado por sorpresa a los beneficiarios, según un sondeo realizado por este diario (página 6).

El funcionario, de hecho, reconoció que próximamente será que el Gobierno emita una campaña en los medios de comunicación orientando a los beneficiarios sobre los cambios en el Programa Medicaid y la imposición de deducibles en varios servicios.

Indicó que les corresponde a las aseguradoras Humana y Triple-S el emitir unas comunicaciones a los beneficiarios informándoles de esta situación.

En declaraciones escritas, el secretario de Salud, Lorenzo González, comentó que "cónsonos con parámetros establecidos en otros estados, hemos implementado una serie de medidas que garantizan el cumplimiento con estatutos federales y, más importante, el uso apropiado de los recursos disponibles".

Evalúan elegibilidad

El Programa Medicaid certifica anualmente el nivel de elegibilidad de los asegurados de Mi Salud.

Díaz Ginés recordó que, para medir los ingresos de un individuo, bajo los parámetros de Medicaid se toman en cuenta varios factores, como los recursos que tenga a su nombre, incluyendo residencias, propiedades, fincas y vehículos de motor.

Comentó, sin embargo, que, al igual que el Gobierno hizo hace dos años, hay casos que ameritan que se verifique si la propiedad a nombre del individuo le genera o no ingresos.

"Por ejemplo, pueden haber fincas a nombre de la persona, que estén abandonadas y no le generen ingresos, o siete o diez vehículos que estén a su nombre, pero que, al verificar, son solo chatarra", dijo.

Excepciones en la imposición de copagos

1) Mujeres embarazadas

2) Menores de 21 años

3) Personas institucionalizadas

4) Personas con alguna enfermedad terminal (en un hospicio)

5) Medicamentos de planificación familiar

6) Servicios de emergencia (realmente necesarios)

7) Mujeres en el Programa de Tratamiento para Cáncer de Mama y Cervical.

Fuente: www.medicaid.gov

Emergencias

Estudios realizados en Puerto Rico revelaron que, entre los 1.5 millones de beneficiarios de Mi Salud, hay una sobreutilización de los servicios de sala de emergencia.

Muchos de estos casos son certificados, posteriormente, como no emergencias. De hecho, la población de Mi Salud visita las salas de emergencia un 40% más que cualquier otra jurisdicción de los Estados Unidos.