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La información queda constatada en el último informe de la organización Consumer Reports, una entidad sin fines de lucro independiente, que por los pasado cuatro años ha publicado las clasificaciones y designaciones de “Best Value” que hace la organización National Committee for Quality Assurance (NCQA).

Según el reporte, la base de la designación “Best Value” es la ejecutoria de las aseguradoras en ayudar a sus beneficiarios a controlar su condición de diabetes.

La entidad destaca que este análisis responde al hecho de que la enfermedad de la diabetes ya se considera una epidemia en Estados Unidos, donde se proyecta que para el 2050 un tercio de los adultos en la nación norteamericana la padezcan. 

De hecho, Consumer Reports afirma que para controlar la diabetes es necesario que estos pacientes reciban una buena atención médica en asuntos como la presión arterial alta, el colesterol, los niveles de glucosa en la sangre, y la coordinación entre los proveedores, áreas en las que algunos planes médicos en la Isla han obtenido un bajo desempeño en la evaluación de la NCQA.

Consumer Reports reiteró que en la medida que los planes médicos ofrezcan un buen cuidado a sus pacientes diabéticos por menor cantidad de dinero, hay más recursos disponibles para cubrir otras condiciones o incluso para reducir el costo de las primas.

En Puerto Rico se evaluó la ejecutoria de 6 planes médicos en torno al control de la diabetes en sus beneficiarios, de los que Consumer Reports resalta que solo las aseguradoras MMM Healthcare y PMC Medicare Choice, consiguieron una mayor calidad de la atención en dicho tratamiento.

No obstante, en su informe la NCQA dice que MMM ha obtenido de manera general una clasificación promedio en lo que respecta al tratamiento de los pacientes diabéticos, y PMC obtuvo una clasificación de peor que el promedio de Estados Unidos.

NCQA evaluó a sobre 577 aseguradoras entre todas las jurisdicciones de Estados Unidos, pero solo otorgó clasificaciones a 484, basándose en los criterios de rendimiento clínico, satisfacción de los beneficiarios y la acreditación por parte del organismo (Ver lista aquí).

Esta evaluación de la NCQA es aparte de la que hace el regulador federal, Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS), bajo su Programa de Clasificación de Calidad de Cinco Estrellas, que reseña la cuestionable ejecutoria que han tenido los planes médicos en la Isla, en momentos en los que el mercado local ha tenido una fuerte penetración de los productos MA, según publicó recientemente este diario digital.

Para ser elegible a estas evaluaciones del NCQA, los planes médicos debían autorizar la divulgación de la información relacionada a su desempeño y proporcionar datos suficientes para que se pudiera hacer un análisis estadístico válido.

Las únicas dos aseguradoras que no obtuvieron clasificación por parte de la NCQA son Constellation Health, que es nueva en el mercado, y First Medical Health Plan, Inc.

Este año es la primera vez que Constellation Health participa del periodo anual de inscripción abierta, por lo que tampoco ha sido evaluada para el Programa de Clasificación de Calidad de Cinco Estrellas de CMS.

En una escala donde 1 representa la mejor puntuación, en Puerto Rico fue MMM la que obtuvo el mejor rango por parte del NCQA, al ostentar la clasificación 193. A esta le sigue su filial PMC con la clasificación 194. Tanto MMM como PMC son las únicas aseguradoras en el país que poseen la acreditación de la NCQA.

Pese a que MMM y PMC han utilizado dicha acreditación para mercadearse como aseguradoras con altos estándares de calidad, lo cierto es que la NCQA en su reciente informe ha establecido que de forma general sus ejecutorias en asuntos de tratamiento y de prevención han sido peores que el promedio de Estados Unidos.

En el caso de MMM, se resalta un bajo desempeño en áreas como: la administración de vacunas contra la gripe y la neumonía a sus beneficiarios, el control de la presión arterial y los exámenes de la retina a los beneficiarios que tienen 75 años o menos y padecen de diabetes, el bloqueador beta (medicamentos) después de un ataque al corazón en pacientes con 35 años o más, y los tratamientos de salud mental y de la conducta, la administración de medicamentos para pacientes diagnosticados con artritis reumatoide, en evitar el uso de drogas dañinas y las interacciones de la enfermedad, y el uso de esteroides y/o broncodilatador después de que un paciente es hospitalizado por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Por su parte, PMC tuvo señalamientos por deficiencias en la administración de las vacunas contra la gripe y la neumonía, el control de la presión arterial en pacientes diabéticos, y en los tratamientos para atender enfermedades de salud mental y de la conducta, entre otros.

Además, PMC obtuvo un bajo desempeño en las pruebas de glucosa y el control del colesterol a los pacientes diabéticos.

En la evaluación de la NCQA, Triple-S Salud, Inc., tuvo una clasificación de 318. Esta presentaba un bajo desempeño en la parte de tratamientos, principalmente en el control de la presión arterial, de la glucosa y el colesterol en los pacientes diabéticos; el uso de bloqueador beta para pacientes que han sufrido un ataque cardiaco; en los tratamientos de salud mental, entre otros.

A su vez la aseguradora MCS obtuvo la clasificación 339, y tuvo señalamientos en la administración de vacunas contra la gripe y la neumonía, en el control y las pruebas de glucosa en pacientes diabéticos, el control del colesterol en pacientes diabéticos o que padecen una enfermedad del corazón, entre otros.

Mientras la aseguradora American Health Medicare, filial de Triple-S, tuvo la clasificación 361. Según NCQA, dicho plan médico tenía un bajo estándar en asuntos como la administración de vacunas contra la gripe y la neumonía, y la evaluación del Índice de Masa Corporal (BMI, por sus siglas en inglés).

American Health también tuvo señalamientos en la parte de tratamientos por las deficiencias en tratar a pacientes diabéticos, en controlar la presión arterial alta en pacientes que padecen enfermedades del corazón con 85 años o menos, en dar el medicamento correcto a los pacientes diagnosticados con artritis reumatoide, entre otros.

Finalmente, la aseguradora Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc., obtuvo la clasificación 400. Esta recibió señalamientos en áreas de la satisfacción de sus beneficiarios en obtener sus citas, la atención preventiva, los exámenes y tratamientos con facilidad.

Del mismo modo, Humana tuvo bajo desempeño en la detección de la enfermedad de glaucoma, en evaluar el estado de salud mental de sus beneficiarios, en la administración de vacunas contra la gripe y la neumonía, en los exámenes de la retina, en el control y las pruebas de glucosa, el control del colesterol en pacientes cardiacos, entre otros.

Ante este cuadro, Iván Colón, fundador y presidente de Constellation Health, opinó en entrevista con NotiCel que la razón principal para que los planes MA en Puerto Rico hayan tenido una débil ejecutoria en aspectos preventivos y de tratamientos, “se debe a un asunto de intereses”.

“De intereses, porque dentro de las disposiciones de la ley PPACA (Obamacare) y todo este énfasis que se le está dando a que los planes tengan una ejecutoria en ciertas métricas, no es otra cosa que un elemento filosófico importante de que lo que el Gobierno (Federal) quiere que las aseguradoras asuman un rol activo en el manejo clínico y cuidado del paciente. Y que asuma ese rol, y lo puedan demostrar con métricas, que no lo demuestren nada más con la boca, sino que lo demuestren con resultados”, argumentó.

De acuerdo a Colón existe un choque de intereses filosóficos de lo que debe ser el rol de los planes médicos según lo dispuesto por la ley y lo que interpretan los ejecutivos de las aseguradoras.

“Mi impresión es que obviamente los planes no han querido asumir ese rol por razones de que piensan de que ese no es su rol, y hasta por asuntos económicos… Es interesante como los planes se llaman Organizaciones del Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés), pero no asumen el rol de ese mantenimiento de la salud del paciente”, planteó.

Colón aquilató que el que las aseguradoras corrijan estas deficiencias no debe surgir como una reacción a la limitación establecida por la Reforma Federal a los planes médicos, donde ahora las aseguradoras deberán invertir al menos el 80% de los ingresos por las primas para costear los gastos de asistencia médica a los pacientes y mejorar la calidad de los servicios que le brindan a sus beneficiarios. Solo el restante 20% de los ingresos podrán ser usados para sufragar los costos administrativos y repartir en ganancias entre sus accionistas.

Para Colón esta regla del Medical Loss Ratio,  “va a hacer que las aseguradoras se preocupen por documentar mejor ese gasto”.

“Pero si usted va a la médula del asunto, todavía eso no es suficiente como para impulsar a las aseguradoras a cumplir con las 50 métricas (del Programa de Clasificación de Calidad de Cinco Estrellas de CMS)”, concluyó.