El Nuevo Dia

Se espera que las empresas Medicare Advantage aumenten sus copagos y deducibles y hagan ajustes en los beneficios y en los pagos emitidos a los proveedores para balancear los fondos que dejarán de recibir.

Mientras en los Estados Unidos celebran un aumento de un 3% en las  las tasas de pago a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) del programa Medicare Advantage (MA) para el 2016, el panorama para Puerto Rico es completamente diferente, con una reducción estimada en un 11%. 

El efecto anticipado es que la Isla dejará de recibir más de mil millones de dólares anuales, lo que se espera provocará un aumento en los copagos y deducibles, reducciones en los pagos a proveedores, así como reajustes y reducción en las cubiertas de los planes MA.

Además,  el panorama podría complicarse si ante esta reducción,   los Medicare Advantage deciden no dar más servicios a los pacientes de Medicare Platino. Esto obligaría al Gobierno a   absorber el financiamiento completo de estos  pacientes lo que tendría un impacto de  $800 millones adicionales en el presupuesto del Plan de Salud del Gobierno (PSG).

  Medicare Platino es una cubierta suplementaria a un plan MA, contratada por la Administración de Seguros de Salud (ASES), que garantiza a beneficiarios elegibles duales, los mismos beneficios de la Reforma.

“No creo que el sistema de prestación de servicios de salud de Puerto Rico pueda sobrevivir bajo esta fuerte presión financiera. Seguiremos viendo a médicos, beneficiarios y empresas yéndose a Estados Unidos. Esto es un problema con efecto inmediato y  significativo para todos en Puerto Rico”, comentó  Jim O’Drobinak, portavoz de la Coalición de la Justicia para el Medicare en Puerto Rico.

Según explicó, estimados locales anticipan que la estructura de los pagos mensuales que reciben los planes MA por beneficiario se reducirán de $520 a $488 para el 2016, casi $40 menos por cada suscriptor de estos planes. Se estima que la matrícula de beneficiarios a planes MA en el País es de unas 560,000 personas.

Sin fruto el cabildeo.  Fue hace cuatro días (el lunes) cuando CMS anunció las nuevas tarifas propuestas para los planes MA durante el 2016.

En declaraciones escritas,  Andy Slavitt, administrador interino de CMS, anunció que los cambios propuestos para el 2016 proveían pagos justos y precisos que estimulaban un alto cuidado de salud. El escenario de Puerto Rico, sin embargo, es distinto.

“A pesar de todos nuestros esfuerzos coordinados para educar con respecto a la situación particular de la Isla, CMS no hizo nada por Puerto Rico. Estos niveles de pago son claramente injustos y perjudiciales para nuestros beneficiarios y su salud, algo diametralmente opuesto a los objetivos estipulados por CMS”, agregó O’Drobinak.

El ejecutivo se refirió a los esfuerzos de cabildeo que se han llevado a cabo por años por lograr que CMS asemeje las tarifas de Medicare en Puerto Rico a las del resto de los Estados Unidos. A mediados de febrero,  representantes del Gobierno y de diversos sectores de  salud del País, incluyendo a la Coalición, se reunieron en Washington D.C. con el “task force” de Casa Blanca. 

La diferencia en los pagos de Medicare para Puerto Rico fue uno de los asuntos que se discutió.  Mario Marazzi, del Instituto de Estadísticas de Puerto Rico, acompañó al grupo para ofrecer estadísticas que explicaran el asunto.

“En comparación con sus conciudadanos en el resto de las jurisdicciones de Estados Unidos, el estatus de Puerto Rico como la jurisdicción que menos fondos MA recibe es prueba de que las acciones de CMS continúan perpetuando un trato desigual hacia los beneficiarios del sistema de MA de Puerto Rico”, comentó  Earl Harper, presidente de operaciones de Humana, en Puerto Rico.

Carga económica al paciente.  Aunque el efecto de las reducciones propuestas en las tarifas de MA para el 2016 aún está por verse, se sospecha que no tan solo las empresas y los proveedores serán impactados, sino que los pacientes tendrán una carga mayor.

“Como resultado de estos recortes, los beneficiarios tendrán que pagar más primas y copagos por los beneficios que solían ser cubiertos a través de MA. Además, las opciones de planes de salud, proveedores y facilidades médicas se continuarán reduciendo en la medida que estos recortes continúen escalando niveles insostenibles”, indicó  Roberto García, director de operaciones de Triple-S.

Se anticipa, además, que las reducciones de fondos podrían impactar negativamente al programa Medicare Platino de ASES.  Ricardo Rivera, director ejecutivo de la ASES, así lo confirmó.

“Tengo que sentarme con las distintas empresas Advantage porque cada una ha pedido hablar conmigo (sobre el tema). Esto afecta los ‘rates’ (las tarifas) de los servicios que le dan a los beneficiarios de Medicare Platino. Ese programa no está exento. Todo está unido”, sostuvo.

Según explicó, mientras el Gobierno paga un promedio mensual de unos $165 por cada beneficiario de la Reforma de Salud, en el caso de los beneficiarios de planes Medicare Platino el pago mensual por beneficiario que se emite es de unos $10.

 “Las compañías Medicare Advantage ponen todo el resto (del pago mensual por beneficiario), pero si ellos cortan beneficios o los asegurados migran (a la Reforma de Salud) o dicen (las empresas Advantage) que no van a darle más servicio a los Platino voy a tener que absorber todo ese costo. En vez de $10 voy a tener que pagar $165 (mensual por cada asegurado Platino)”, dijo Rivera.

Según el funcionario, de los 250,000 asegurados Medicare Platino caer bajo la responsabilidad financiera completa del Gobierno, la ASES  tendría que asumir el costo de unos $800 millones anuales adicionales, dinero que actualmente no está presupuestado por la corporación dentro del presupuesto destinado a la Reforma de Salud, el cual subiría a unos $3,500 millones.

“Los fondos federales (ligados al Obamacare) se acabarían antes del 2018, para el 2017. Esto es algo bien importante que la gente ha pasado desapercibido. Es un ‘shock’, porque se hizo muchísimo (cabildeo) y (en CMS) dejaron todo igual,  Para nosotros es de mucha preocupación, pero esto no va a quitar que sigamos luchando. Tenemos que ponernos de acuerdo, con una sola voz, como gota en la roca”, sostuvo Rivera.

Preocupan los Platino.  El presidente de MMM, Orlando González, coincidió con Rivera en que para los representantes del sector de la salud que participaron de los esfuerzos de cabildeo la situación es “decepcionante”, ya que los reclamos emitidos en Washington parecerían haber caído en oídos sordos.

“No hay duda que las compañías no van a tener otro remedio que hacer ajustes en las cubiertas y en los beneficios. Quizás algunos copagos puedan subir y quizás algunos beneficios puedan ajustarse”, dijo.

González reconoció que uno de los sectores que más preocupa es el mercado de los planes Medicare Platino, ya que estos son altamente regulados por el gobierno local y federal, lo cual no da margen para hacer cambios sobre las cubiertas o copagos pues estos no se pueden alterar.

“No hay discreción a subir (los copagos) porque el gobierno no lo permite”, dijo González, quien recalcó que los beneficiarios de los planes Medicare Platino son los más costosos por su amplia cubierta y porque los asegurados suelen padecer de más enfermedades.

Agregó que sí podrían haber ajustes en la red de proveedores contratados por  las compañías MA, así como en los reembolsos a los proveedores.

 Víctor Ramos, presidente del Colegio de Médicos Cirujanos, comentó que ya algunos proveedores han recibido cartas de las compañías anticipando los cambios propuestos ante los recortes proyectados en las tarifas Advantage para el 2016.

“Ya enviaron cartas anunciando bajas en las tarifas y cambios leoninos. Por ejemplo, que si se hospitaliza a un paciente no van a pagar por la hospitalización, porque eso es parte de la capitación (pago mensual por paciente) del médico”, dijo.

El pediatra comentó que en Estados Unidos no se sentirá el impacto negativo de los cambios en el programa MA para el 2016 ya que, además de que a nivel nacional hay un aumento de tarifas, el nivel de penetración de MA en los Estados Unidos es mucho menor que en Puerto Rico. Se estima que cerca de un 90% de los beneficiarios de Medicare en el País están suscritos a planes Advantage, mientras el restante 10% está suscrito a la cubierta tradicional de Medicare. 

Medicare tradicional es el plan médico del gobierno federal que comprende las Partes A y B. Bajo este esquema, el beneficiario paga deducibles y copagos, dependiendo del servicio que reciba.

Asunto político.  Para el Comisionado Residente Pedro Pierluisi el trato desigual que recibe Puerto Rico en   Medicare es reflejo de la situación política que vive Puerto Rico como territorio de los Estados Unidos.

El funcionario, quien también mostró frustraciónporque el cabildeo no rindiera frutos en la fórmula de pago de CMS para Puerto Rico, indicó que  Sean Cavanaugh, de CMS, le comentó que el gobierno federal no pudo evaluar la información empírica que le suministraron en febrero con tiempo suficiente para analizarla antes de anunciar las tarifas para el 2016.

 Miguel Hernández Vivoni, aspirante a la nominación novoprogresista a Comisionado Residente, urgió a que los legisladores  le exijan al Congreso que detenga los recortes de CMS para Puerto Rico.