The Center for Public Integrity

Fred Schulte, el Centro para la Integridad Pública

Este artículo fue publicado por el Centro para la Integridad Pública, una organización sin fines de lucro, no partidista de investigación de prensa en Washington, DC
Josh Valdez obtuvo un trabajo de nivel ejecutivo en abril de 2010 esperansado en mejorar los servicios médicos a los dos planes de salud de Medicare Advantage en Puerto Rico propiedad de una filial de la compañía de Nueva Jersey: Aveta Inc.

Pero unos meses después de llegar a bordo, el ex funcionario de salud del gobierno afirma, descubrió que los planes - MMM Healthcare y PMC Medicare Choice - habían estado engañando Medicare de los cientos de millones de dólares por año, según una demanda denunciante que presentó en la corte federal.

Valdez acusa a los planes de salud de "fraude rampante", alegando que le sobre facturaron a Medicare $ 300 millones a $ 350 millones al año desde 2007 hasta 2010. Afirma que el consejero delegado de Aveta,  Richard Shinto lo despidió "en represalia por su abierta oposición a estas prácticas ilegales. " Valdez presentó la demanda en Santa Ana, California, en abril de 2011, pero permaneció bajo el sello del tribunal hasta febrero de este año. El caso está pendiente.

En una declaración 23 de mayo a el Centro para la Integridad Pública, los planes de salud llamaron a Valdez un "ex empleado descontento" y  añadieron que la empresa "niega categóricamente las acusaciones en la demanda del ex empleado y estan muy seguro de que va a prevalecer en el caso. "

Valdez es un ejecutivo profesional en la industria de atención de la salud y el veterano consultor que dirigió la oficina regional de California del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. desde 2001 hasta 2003 bajo la presidencia de George W. Bush. También fue asesor de política de salud para el republicano Mitt Romney en la carrera presidencial de 2012.

Valdez dijo en documentos judiciales que se desempeñó como presidente de MSO of Puerto Rico, también propiedad de una filial de Aveta, durante ocho meses, hasta su destitución en diciembre de 2010. MSO trabajó con los médicos locales para coordinar la cobertura de unas 230.000 personas mayores y con discapacidad  matriculados en esos dos  planes de salud de Medicare  Advantage de Aveta. En un comunicado de prensa haciendo alarde de su contratación, Aveta dijo que Valdez mejoraría la atención médica, mientras que manejaria "la gestión eficaz de los costes sanitarios."

En Puerto Rico los planes de salud de Aveta y MSO son operados por Health Solutions InnovaCare, según el sitio web de la firma. InnovoCare tiene lo mismo en Fort Lee, Nueva Jersey y el número de teléfono de la oficina como Aveta. Varios miembros de la junta Aveta, incluyendo fundador principal inversionista Daniel E. Straus, se están afiliado a ambas compañías. Consejero general Innovacare Christopher J. Joyce se negó a discutir la estructura corporativa.

Straus, un inversionista destacado en varias empresas de servicios de salud, también ha trabajado con los fondos de cobertura y como desarrollador de bienes raíces de Nueva York. Joyce dijo Straus no haría comentarios.

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En la demanda denunciante indica que no solo lo significativo sino por la magnitud de sobrefacturación en que en ella se alega. También plantea preguntas acerca de la supervisión federal de las prácticas de facturación por los planes de salud que tienen contratos con el gobierno para cubrir los casi 16 millones de estadounidenses, con un costo esperado al inicio $ 150 billones este año.

El gobierno federal le paga a los dos planes en Puerto Rico un total de entre $ 1 billon y 1,8 billones de dólares al año a partir de enero de 2007 hasta diciembre de 2010, según la demanda. Hasta $ 350 millones al año fueron las facturas que fueron "incorrectamente infladas", según Valdez.

Valdez afirma que los planes de salud buscaron pacientes con enfermedades crónicas, que comandan las más altas tasas de pago de Medicare, pero cobraron por ellos mediante la manipulación de una fórmula de facturación conocida como una "puntuación de riesgo." Medicare establece escalas de riesgo para todos los pacientes sobre la base de los datos médicos presentados por los planes de salud que indica cómo los pacientes enfermos son. Los pacientes más enfermos significan tasas más altas.

Estas puntuaciones "eran falsas o fraudulentas, ya que se basaban en los códigos de diagnóstico que no fueron sustanciados por los registros médicos o las condiciones médicas de los beneficiarios de Medicare atendidos por los planes", dice la demanda.

Valdez dijo que fue informado por el máximo ejecutivo Shinto en mayo de 2010 que una auditoría interna de los registros médicos habían confirmado que dos tercios de las calificaciones de riesgo de los pacientes no podían ser compatibles.

Según Valdez, los resultados de la auditoría se examinaron en varias reuniones de nivel ejecutivo, incluyendo algunas en los que la plana mayor habló de la creación de un fondo de reserva en caso de que las autoridades federales  llevaran a cabo su propia revisión y demandara los reembolsos.

Durante su permanencia allí, Valdez dijo, que los funcionarios de la compañía no dieron ninguna indicación de querer  "notificar al CMS del problema o devolver los fondos indebidamente obtenidos del el gobierno", según la demanda. Regulaciones de CMS no sólo requieren de los planes  Medicare Advantage  dar fe de que los datos de riesgo que presentan para el pago son exactos, sino también obligan a devolver cualquier sobrepago que descubran.

La demanda alega que funcionarios de la compañía no tomaron "medidas correctivas para eliminar o filtrar los" códigos erróneos, a pesar de que sabía que los doctores tenían un incentivo para inflar los mismos.

En julio de 2010, los ejecutivos decidieron aguantar millones de dólares en estos pagos a los médicos en caso de que los auditores de la CMS le piden a la Compañía pagar el dinero, según la demanda.

Esa preocupación no disuadió a funcionarios de la compañía a pedir un préstamo de $ 100 millones, el cual fue utilizado para pagar dividendos a los inversionistas ", el mayor de los cuales era para el fundador y presidente Daniel E. Straus," de acuerdo a la demanda. Valdez dijo que se opuso a pagar el dividendo, mientras que la potencial  responsabilidad con el gobierno "quedó sin resolverse."