5 de octubre de 2006

A partir del próximo 1 de noviembre los beneficiarios de la Reforma de Salud pagarán deducibles como parte de las medidas que tomará la Administración de Seguros de Salud (ASES) para cubrir el déficit de $134 millones que tendrá la agencia luego de la transferencia de los $180 millones de la Corporación del Fondo del Seguro del Estado (CFSE).

La directora de ASES, Esther Minerva Rivera González, explicó a EL VOCERO que esta medida será parte de la nueva cubierta que entrará en vigor el mes que viene.

Aunque Rivera González declinó ofrecer detalles sobre la cantidad que pagarán los beneficiarios estatales ?que suman 475,000 pacientes? por los servicios de salud, fuentes ligadas al proceso aseguraron a EL VOCERO que fluctuará entre los $5 y $25, dependiendo del servicio que reciban.

La negociación con las aseguradoras Triple S, Humana, MCS y Cosvi está en su etapa final, según la nueva Directora. "La extensión del contrato con estas aseguradoras será hasta julio del 2007 y aún estamos negociando las nuevas tarifas", dijo Rivera González, quien hoy jueves tendrá su primera reunión con la Junta de Directores de la agencia.

Actualmente la tarifa que paga ASES por miembro por mes fluctúa en unos $85. Rivera González espera que la nueva tarifa sea similar aunque reconoció que el costo de los servicios médicos ha aumentado.

De otra parte, EL VOCERO supo que los beneficiarios federales (personas subsidiadas con fondos federales) también pagarán deducibles, pero una cantidad menor.

La cubierta con estas aseguradoras prácticamente quedará igual para los servicios de salud física. Sin embargo, los contratos para los servicios de salud mental tendrán varios cambios, que incluyen el proyecto piloto de la Administración de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA), que retomará los servicios en las regiones de San Juan y Mayagüez.

Mientras, FHC Health Systems y APS Health Care administrarán las regiones Sureste, Suroeste, Noreste, Norte y Este, donde no se contempla cambio alguno en las cubiertas.

De otra parte, el contrato en el servicio de farmacia también tuvo cambios, anteriormente MC-21 era el único PBM (Pharmacy Benefit Manager) para el manejo de redes de farmacias, cubierta, reclamaciones y demás servicios. En los nuevos contratos esta función también recaerá en Care Mark, que tendrá a cargo tres regiones, mientras MC-21 se quedará administrando cinco regiones.

Rivera González señaló que se eligió a la compañía Pharmacy Insurance Corporation of America (PICA) como PPA (Pharmacy Program Administrator) para administrar el programa de rebates, manejo de facturación a compañías y generación de informes requeridos por ASES, entre otros servicios.

INTEGRACION DE SERVICIOS DE SALUD

De otro lado, Rivera González informó que el proyecto piloto de Integración de Servicios de Salud iniciará en la región Metro-Norte y será administrado por la aseguradora Humana. Esta será otra de las medidas que tomará ASES para cubrir el déficit.

Este proyecto pretende convertir a la aseguradora en administradora bajo un nuevo modelo de refinanciamiento donde ASES asumirá el riesgo junto a los proveedores, mientras la aseguradora sólo administrará.

Asimismo, ASES tendrá el control de los fondos y pagará una tarifa fija por los servicios prestados. También delegará en la aseguradora la contratación de los grupos médicos, que a su vez contratarán a los proveedores.

Humana pagará el "capitation" a los grupos médicos, que serán los encargados de pagarle a los proveedores contratados.

Bajo este nuevo concepto no se requerirá autorización de recetas y especialistas dentro de la red del grupo médico. Actualmente se requiere autorización.

Fuentes de EL VOCERO adelantaron que Triple-S pretende impugnar esta contratación porque representa una pérdida millonaria para la compañía que tenía a cargo la prestación de servicios en esta región. El contrato de este proyecto será por dos años.

La Directora de ASES mencionó, además, que como parte de las medidas para cubrir el déficit, la agencia pospuso varios proyectos que tenía pautado para este año fiscal.